Sveikatos sociologija
Psichiatro-paciento santykiai
Nelaimės ištiktas žmogus ieško kito, kuris prisipažįsta turintis žinių ir įgūdžių padėti ar pasveikti, Edmond Pellegrino*)
Tai medicininio paciento-gydytojo kontakto esmė. Jo ypatybės sustiprina arba trukdo įvertinimui, diagnozei ir gydymui. Psichiatrijoje tai dar svarbiau, nes terapeutiniai santykiai yra pagrindinis gydymo veiksnys. Psichiatras ir pacientas yra lygūs, tačiau santykiai nėra simetriški, kai kalbama apie kiekvieną jų įsipareigojimą ir lūkesčius. Kad gydytojas būtų naudingas pacientui, jis turi turėti tam tikrų specialių žinių ir įgūdžių, padedančių pradėti gijimo procesą. Tuo tarpu, priešingai, pacientas turi būti pasirengęs atvirai pateikti savo asmenines mintis ir emocijas.
E. Pelegrinas teigia, kad humanistinės etikos esmė yra gydytojo pareiga atkurti ligonio ligos menkinamą žmogiškumą. Biomedicinės etikos principai grindžiami autonomijos išsaugojimu, įpareigojimu skatinti gėrį ir vengti žalos bei skatinti teisingumą ir sąžiningumą. Tai reiškia pagarbą asmens laisvei, orumui, vertei ir tikėjimo sistemoms.
Deinstucionalizacija sveikatos politika, siekianti mažinti hospitalizuotų pacientų skaičių [1]. Ji skatina kurti bendruomeninį sveikatos priežiūros (BSP) paslaugų tinklą. Ji prasidėjo 6 dešimt. JAV ir greitai persikėlė į Europą. Psichinės sveikatos srityje šį procesą paskatino psichiatrijos ligoninių kritika. Mat pastebėta, kad kuo daugiau laiko pacientai praleidžia ligoninėse, tuo ryškiau pasireiškia institucionizmo sindromas: apatija, uždarumas, iniciatyvos ir savarankiškumo stoka, priklausomybė nuo institucijos [2, 3]. Taip yra dėl pačios aplinkos ligoninėse bei vidinės organizacijos. Psichiatrinės ligoninės, nuasmenindamos pacientus ir žemindamos jų orumą priverstiniu gydymu ar griežta tvarka, tik pasunkina ligą [4]. Be to įgaunama skaudinančią psichinio ligonio etiketė, išliekanti net palikus ligoninę.
Tačiau buvo pastebėta, kad ir BSP linkę atgaminti tvarkos, kontrolės ir paternalistinio gydymo elementai [5], psichiatrinė priežiūra iš esmės lieka prievartinė.
Lietuvoje psichikos sveikatos reforma pabrėžia pirminės ir ambulatorinės grandies svarbą bei socialinę reabilitaciją [6]. Nuo 1998 m. imta steigi psichikos sveikatos centrus (PSC), kuriuose dirba įvairūs specialistai.
Psichiatro-paciento santykiai literatūroje tradiciškai apibūdinami kaip paternaliniai, t.y. psichiatras dominuoja ir pats priima sprendimus, susijusius su gydymu [7]. Pacientų patirtys ir išgyvenimai moksliškai nereikšmingi. Nors gyvavo ir psichodinaminė pakraipa, šiuo metu vėl sustiprėjo biologinės psichiatrijos pozicijos [8]. Sergančio individo atleidimas nuo kaltės ir atsakomybės yra viena pagrindinių (bio)medicininio modelio funkcijų. Taip, tarp kitko, jo elgesys atskiriamas nuo nusikalstamo elgesio, už kurį baudžiama. Tokį požiūrį skatina ir propaguojamos psichikos supratimo sampratos.
Tačiau sociologai atkreipė dėmesį, kad tai sustiprina paciento priklausomybę nuo gydytojo ir įtvirtina žeminantį požiūrį, kad toks pacientas pats nesugeba spręsti savo problemų [9]. Ir pacientas galų gale iš tikrųjų nesugeba pats spręsti [10]. Tad psichiatrai tik skatina pacientų nepasitikėjimą savimi.
Šiuolaikinėse koncepcijose pabrėžiama partnerystė. Tada svarbus tampa ir paciento švietimas. Tačiau ne visada pacientas gali suprasti ir kritiškai įvertinti savo būklę, bei jam teikiamą informaciją. Nevisi linkę būti aktyvūs ar gauti tai, kas gali sukelti nerimą. Tad psichiatras turėtų klausti, ką pacientas nori sužinoti, ir kiek nusiteikęs sau padėti gydantis [11]. Svarbu ir gydytojo nusiteikimas bendrauti, mokėjimas išklausyti ir suprasti, rodomas dėmesys, abipusis pasitikėjimas. Lygiavertiškesnis santykis skatina paciento pastangas laikytis gydymo plano bei norą tęsti psichiatro konsultacijas. Kartu didėja ir paciento pasitikėjimas savimi [9]. Pasiekiami geresni rezultatai [12], pacientai lengviau integruojasi bendruomenėje.
Kaune 2002 m. balandžio-gegužės mėn. buvo atlikta PSC pacientų apklausa (14 moterų ir 5 vyrai), trukusi po 20-50 min. Naudotos iš anksto paruoštos klausimų gairės, suskirstytos į kelis temų blokus: kreipimasis į PSC (turima informacija, motyvai, lūkesčiai); priėmimas (registracija, specialisto ar paslaugos pasirinkimas); kokybė (bendravimo vertinimas); informacijos suteikimas (apie sutrikimą ir gydymą).
Apklausa parodė, kad svarbus elementas yra abipusis pasitikėjimas. Išskirti jį trukdantys veiksniai.
Vienas jų pacientą žeidžiantis psichiatrų elgesys šie gana jautrūs ir neretai, ypač ligoninėse, patyrę žeminančių epizodų: jei pasakai, tai baisiai daug vaistų privaro, nekreipia dėmesio, visai ne kaip į žmogų. Toks psichiatrų elgesys didina bendrą nepasitikėjimą viskuo. Trukdo ir išankstinis psichiatro nusistatymas: bendrauja, kaip su tokiu žmogumi. Tarsi diagnozė iš anksto apsprendžia bendravimo ribas, liga tarsi užgožia asmenybės bruožus. Reikia laiko, kad abi pusės kiek pažintų viena kitą: vat, atrodžiau, kad aį jam meluoju, o dabar jau taip negalvoja reik laiko, paskui jau kitaip žiūri, reik laiko, kad pasikeistų, o kartais būna, kad ir nieks nepasikeičia. Pasitikėjimas skatina norą gydytis: iš tikro norisi pasveikti, norisi geriau jaustis.
Dar pabrėžiamas santykių paviršutiniškumas, o tam reikia didesnio atvirumo, nuoširdumo bei pagarbos. Pacientai tikisi ne vien gydymo: "surašo vaistukus ir sako, nu, eik, eik iš čia, eik iš čia va, taip, va, lygtais koks gyvuliukas būčiau. Reikia, kad gydytojas ne tik išklausytų pacientą, bet ir pabandytų suprasti, kokią prasmę tasai suteikia savo išgyvenimams. Nuasmenintos konsultacijos gali tapti tolesnio nesilankymo priežastimi [13]. Apklausiamieji pastebėjo, kad daugiau laiko praleidžia su socialiniu darbuotoju: daugiau kalbamės, bendraujame tenai, o su gydytoja nelabai, gi pas gydytoją eini, tai kaip į prievolę. Santykiuose su socialiniais darbuotojais akcentuojamas žmogiškumas, atsidavimas, pasitikėjimas, išklausymas, atvirumas. Neformalumą patvirtina ir tai, kad juos vadina tiesiog vardais: Polina ir t.t.
Psichikos sveikatos priežiūros įstatymas (1995, 15 str.) nurodo, kad "psichiatras privalo informuoti pacientą apie jo sveikatos sutrikimus, teikiamą sveikatos priežiūrą" ir pacientas turi teisę susipažinti su savo ligos istorija, išskyrus, kai "informacija gali iš esmės pakenkti jo sveikatai". Tačiau apie apribojimus sprendžia psichiatras. Apklausiamieji teigė, kad psichiatrai nėra linkę teikti informaciją, ir jie jau net nesitiki gauti išsamesnių paaiškinimų: "- Jūs prašėte? Ne, o kam? Vis tiek nesakys?"; "Psichiatrai labai atsargūs žmonės, aš pažiūrėjau. Nieko išpešti neįmanoma, ką apie savo ligą paklausi".
Taigi psichiatro vengimas kalbėti apie paciento diagnozę yra suvokiamas kaip tam tikras profesinis tabu. Pacientai net nesiryžta paprašyti paskaityti ligos istorijos: galvoju, jog yra nemandagu. Neretai pacientui nesuprantama net terminologija: - Tai jums taip ir pasako F-25? - Nu, jo, ir šizotipinis ir viskas. O daugiau tu nieko nežinai, kas ten prie jo priklauso ir kaip ten. Kartu tai parodo įsigalėjusią paternalistinę sistemą. Per ilgą laiką pacientai pripranta prie tokio vaidmenų pasiskirstymo, darančio juos silpnais, priklausomais ir pasyviais [14].
Apklaustieji pabrėžė, kad svarbu pažinti savo ligą: negali žmogus būti priklausomas vien nuo kitų. Tai padeda kovoti su sutrikimu: pradėjau pastebėti simptomus ir tiesiog matau, kad vaistai man padeda.
Tačiau pacientai, siekiantys partnerystės su gydytoju, dažnai susiduria su prieštaravimu tarp paciento poreikių ir profesinio požiūrio, besiremiančio specifinėmis žiniomis. Tad jie gali būti palaikomi problemiškais ir net kaip psichikos sutrikimo simptomu [15]. Iš dalies kyla ir klausimas, kiek tokiais santykiais pagrįstas gydymas yra moralus. Juk Psichikos sveikatos priežiūros įstatymas (16 str.) teigia, kad be paciento sutikimo gydymas negali būti skiriamas (išskyrus, kai pacientas priverstinai hospitalizuojamas). Kai pacientas nėra pakankamai informuojamas, jis negali teisingai įvertinti skiriamo gydymo ir gali bandyti ieškoti informacijos kitur, tačiau alternatyvūs šaltiniai ne visuomet yra kompetentingi, o gali ir pakenkti.
Pacientas, turėdamas daugiau žinių, gali būti labiau įgalintas priimti savarankiškus sprendimus. Įgalinimas reiškia sugebėjimą savarankiškai tvarkyti savo gyvenimą [16]. Tai ne kažkas, kas duodama, o kas pasiimama: atsakomybė už padarytus sprendimus. Tai susiję su pozityviu savęs suvokimu kai patirtys transformuojamos į savivoką. Tad kol psichiatrijoje vyraus dabartiniai hierarchiniai požiūriai, tol ir deinstitucionuota priežiūra (PSC) atgamins institucinius santykius.
Taip pat skaitykite: Pacientų pasitenkinimas sveikatos modeliu
*) Edmundas Pelegrinas (Edmund Daniel Pellegrino, 1920-2013) amerikiečių bioetikas, pedagogas, Amerikos katalikų universiteto prezidentas (1978-82). 35 m. (nuo 1982-ųjų) buvo Džordžtauno un-to Kenedžio etikos inst-to profesoriumi ir direktoriumi. Buvo specialistas tiek klinikinės bioetikos, tiek humanitarinių mokslų (ypač jų dėstymo medicinos mokymo įstaigose) srityse. Rašė medicinos, filosofijos, etikos temomis.
Literatūra:
1. E. Seidman, S. E. French. Community Mental Health// Encyclopedia of Mental Health, 1998, vol.1
2. J.K. Wing, G. W. Brown. Institutionalisation and Scizophrenia, 1970
3. H.R. Lamb. Mental Hospitals and Deinstitutionalisation// Encyclopedia of Mental Health, 1998, vol.2
4. E. Goffman. Asylums, 1961
5. P. Brown. The Transfer of Care, 1985
6. R. Alekna. Psichikos sveikatos priežiūros organizavimas// Psichiatrija, 2003
7. J. Busfield. Managing Madness, 1986
8. J. Busfield. Introduction: Rethinking the Sociology of Mental Health// Sociology of Health and Illness, 2000
9. P. Barham. Closing the Asylum, 1992
10. D. Igleby. Critical Psychiatry , 1981
11. S.S. Shergill et al. Communication of Psychiatric Diagnosis// Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1998, no. 33
12. F. Godyear-Smith, S. Buetow. Power Issues in the Doctor-Patient Relationship// Health Care Analysis, 2001, no.
13. D.G. Morgan. Please See and Advise// Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1999, no 34
14. S. Mead. M. E. Copeland. What Recovery Means to Us// Community Mental Health J., vol. 36, No. 3, 2000
15. D. Pilgrim, A. Rogers. A Sociology of Mental Health// Encyclopedia of Mental Health, 1998, vol.1
16. S.J. Onken. E. Slaten. Disability Identuty Formation and Affirmation// Sociological Practice: A. J. of Clinical and Applied Sociology, vol.2, no 2, 2002Kinų kambarys
Žudantys smegenys
Stomatologijos istorija
Autizmas: iškilūs ir keisti
Psichiatrijos pradininkas
Kalimas mokytumo motina
Finn Skarderud. Nerimas
Ką reiškia būti šikšnosparniu?
Smegenys ir sprendimų priėmimas
Don Campbell. Mozarto muzikos galia
Kaip evoliucija mus atvedė į beprotybę
Teisės firmų lyderiavimas neurologijos paribyje
Pacientų pasitenkinimas sveikatos modeliu<
Egzistencinės paradigmos vystymasis psichologijoje
Dvi mąstymo strategijos: kairysis ir dešinysis
M. Strijkovskio Kronikos" lietuvių dievų sąrašas
Kelionė po cheminių elementų lentelę
Senovės semitų gyvačių užkalbėjimas
Mazochizmas antropologinė paslaptis
K. Jungas ir alchemijos atgimimas
21 a. mokslo idėjos ir švietimas
Kamieninės ląstelės sukelia vėžį
Dž. Bjudžentalio koncepcija
Kas blogai su tuo piešiniu?
Laikrodžiai mūsų kūne
Žmogus kilo iš Afrikos
Placebo - tikrai veikia!
Tik pusė pasaulio
Šokio neurologija
Froidas grįžta
Vartiklis